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【摘要】靜脈血栓栓塞癥（VTE）是圍術(shù)期常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者生命。本文從VTE的形成機(jī)制和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素出發(fā)，系統(tǒng)探討圍術(shù)期VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防策略。VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后因素，如高齡、肥胖、手術(shù)類型等。為提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，多種評(píng)估模型被用于評(píng)估患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)，其中Caprini模型應(yīng)用最為廣泛。不同VTE風(fēng)險(xiǎn)水平的患者，預(yù)防策略也不盡相同。本文總結(jié)了圍術(shù)期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及個(gè)體化預(yù)防策略的新進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)規(guī)范評(píng)估和預(yù)防的重要性，以減少VTE發(fā)生率，提高患者安全性及預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】靜脈血栓栓塞癥； 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估； 圍術(shù)期； 預(yù)防措施

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE） 包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT） 和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism， PTE），是圍術(shù)期常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命 。 自 2012 年 美 國(guó) 胸 科 醫(yī) 師 學(xué) 會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）發(fā)布第 9 版抗栓治療及血栓預(yù)防系列指南以來(lái)，手術(shù)（包括骨科和非骨科手術(shù)）患者的VTE預(yù)防已成為全球關(guān)注的重點(diǎn)。該指南針對(duì)圍術(shù)期患者的 VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防策略提出了詳細(xì)建議。我國(guó)骨科領(lǐng)域的 VTE 預(yù)防意識(shí)較強(qiáng)，自2009年以來(lái)陸續(xù)發(fā)表多部指南，指導(dǎo)骨科大手術(shù)及創(chuàng)傷患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防；但普外科領(lǐng)域在VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防方面的起步較晚，2016年發(fā)布的《中國(guó)普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》規(guī)范了普外科圍術(shù)期患者的 VTE 評(píng)估與預(yù)防。2018 年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)（國(guó)家衛(wèi)健委）在全國(guó)范圍內(nèi)推廣院內(nèi)VTE防治管理體系建設(shè)項(xiàng)目，旨在通過(guò)規(guī)范化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和個(gè)體化預(yù)防措施，降低院內(nèi)VTE的發(fā)生率及住院相關(guān)VTE的死亡率 ，保障住院患者的安全。 2021年以來(lái)我國(guó)醫(yī)政司連續(xù)4年將“提高VTE規(guī)范預(yù)防率 ”列為國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)。2022年以來(lái)國(guó)家衛(wèi)健委在全國(guó)加強(qiáng) VTE防治質(zhì)控的相關(guān)工作，進(jìn)一步促進(jìn)VTE防治工作規(guī)范落地。外科患者在圍術(shù)期面臨著多重VTE風(fēng)險(xiǎn)，包括：術(shù)前活動(dòng)減少、術(shù)中制動(dòng)和術(shù)后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的靜脈血流淤滯；麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷引起的組織因子 （tissue factor，TF）釋放，進(jìn)而激活外源性凝血系統(tǒng)， 導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成；以及患者自身因素，如高齡、肥胖、惡性腫瘤等，這些均使VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。VTE不僅延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療成本，還可能引發(fā)致死性 PTE 等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。圍術(shù)期VTE預(yù)防對(duì)于避免這些嚴(yán)重并發(fā)癥，提高患者安全性和整體治療效果至關(guān)重要。通過(guò)運(yùn)用科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具和采取有效的預(yù)防措施，可顯著降低圍術(shù)期患者 VTE 的發(fā)生率，改善術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程， 縮短患者的住院時(shí)間和康復(fù)期。規(guī)范化的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和個(gè)體化預(yù)防策略有助于優(yōu)化醫(yī)療資源的使用，提升醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

※機(jī)械預(yù)防措施

機(jī)械預(yù)防是通過(guò)采用各種輔助裝置和器械促進(jìn)下肢靜脈回流，以減少靜脈血栓發(fā)生的有效方法。常用的機(jī)械預(yù)防方法包括逐級(jí)加壓襪（graduated compression stocking， GCS）、間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression， IPC）和足底加壓泵（venous foot pump， VFP）及神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation， NMES）。與抗凝藥物相比，機(jī)械預(yù)防具有出血風(fēng)險(xiǎn)小、操作簡(jiǎn)便及患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于 VTE 中高?；颊?，若存在藥物預(yù)防的禁忌證，機(jī)械預(yù)防則成為重要選擇；對(duì)于低?；颊?，機(jī)械預(yù)防同樣能有效降低VTE的發(fā)生率。

1.GCS：通過(guò)從足踝至腿部的梯度壓力，促進(jìn)血液從淺靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量。對(duì)于下肢運(yùn)動(dòng)障礙的患者，穿著GCS時(shí)應(yīng)配合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。GCS分膝長(zhǎng)型、腿長(zhǎng)型及連腰型，腿長(zhǎng)型在預(yù)防VTE方面優(yōu)于膝長(zhǎng)型，但膝長(zhǎng)型舒適度及患者依從性更佳。推薦全天穿著GCS，并定期評(píng)估患者肢體和 GCS 的狀態(tài)。隨著患者身體的恢復(fù)，下肢水腫情況會(huì)發(fā)生變化，建議每天脫下GCS 進(jìn)行肢體評(píng)估，包括皮膚衛(wèi)生、皮溫、血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體感覺(jué)等。對(duì)于行動(dòng)能力下降或皮膚完整性受損的患者，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估 GCS 的適用性。此外，還需定時(shí)檢查GCS表面的平整性和完整性，以保證壓力的有效性。

2.IPC：通過(guò)加壓泵產(chǎn)生的生理性機(jī)械引流效應(yīng)，加快血液流動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液和淋巴液的回流。IPC套筒分為膝長(zhǎng)型和腿長(zhǎng)型，使用時(shí)應(yīng)結(jié)合患者意愿和醫(yī)院條件選擇。IPC 充氣方式分為交替與同時(shí)充氣加壓，二者效果相當(dāng)。由于 IPC 的種類、規(guī)格和廠家不同，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。建議每天使用時(shí)間不少于18 h，對(duì)于完全不能活動(dòng)的患者，應(yīng)盡量延長(zhǎng)使用時(shí)間，但需關(guān)注患者耐受性。使用時(shí)應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始包裹，逐漸向近端纏繞，并定期評(píng)估肢體和IPC的狀態(tài)。

3.VFP：與IPC原理相近，通過(guò)脈沖氣體快速?zèng)_擊足底，提高血流速度，改善肢體末端供血不足，加速水腫消除。VFP主要作用于足部，可在短時(shí)間內(nèi)提供高頻率沖擊力。使用 VFP 的時(shí)機(jī)與頻次可參考IPC，操作時(shí)應(yīng)遵循產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。

4.NMES：作為一種新型機(jī)械預(yù)防方式，通過(guò)脈沖電流刺激支配肌肉的神經(jīng)使肌肉收縮，從而達(dá)到預(yù)防VTE的效果。近年來(lái)，隨著可穿戴式電子設(shè)備技術(shù)的發(fā)展，NMES因其預(yù)防VTE的潛力而受到關(guān)注。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究（National

Institute for Health and Care Excellence，NICE）和美國(guó)FDA均支持NMES設(shè)備在無(wú)法使用藥物和常規(guī)機(jī)械預(yù)防的高危VTE患者中應(yīng)用。然而，國(guó)內(nèi)對(duì)

NMES的關(guān)注較少，尚未將其納入VTE的常規(guī)機(jī)械預(yù)防推薦。NICE 指南推薦NMES 可用于臨床VTE高風(fēng)險(xiǎn)但其他預(yù)防方法不適用的人群，以及健康人群在旅途中預(yù)防DVT和下肢水腫。NMES的適用人群主要包括：（1）其他機(jī)械預(yù)防措施禁忌的患者：如皮損、潰瘍、外周血管疾病等情況下，NMES因其較小的接觸面積和類似作用，可能成為更好的選擇。NMES無(wú)需實(shí)時(shí)連接電源，能使患者保持較高的自理和活動(dòng)能力，提高患者依從性（2）合并需要NMES 進(jìn)行康復(fù)的患者：NMES在多種康復(fù)治療方案中廣泛應(yīng)用，如骨科術(shù)后恢復(fù)、ICU 危重癥患者及卒中后遺癥等。對(duì)于這些本身就是血栓形成高危因素的患者，NMES在預(yù)防VTE方面可能更為合適。

※機(jī)械預(yù)防措施的研究結(jié)果和效果評(píng)估

1. IPC與GCS 比較：在直接比較IPC與GCS預(yù)防VTE的7項(xiàng)研究中，3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)揭示了VTE發(fā)生率的差異。具體而言，Pedegana 等報(bào)道GCS 組中DVT 的發(fā)生率為6/56，PE的發(fā)生率為5/56，而IPC組未出現(xiàn)DVT和PE事件。Ryan等的研究同樣發(fā)現(xiàn)，與GCS組（22%）相比，IPC組的近端DVT發(fā)生率較低（8%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Silbersack 等則報(bào)道 IPC組未出現(xiàn)DVT，而GCS 組的DVT發(fā)生率高達(dá)28.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。然而，其余研究未能發(fā)現(xiàn)IPC和GCS在預(yù)防VTE方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. IPC+GCS與GCS 比較：7 項(xiàng)研究對(duì)比了IPC與 GCS聯(lián)合預(yù)防與 GCS單獨(dú)預(yù)防在圍術(shù)期 DVT預(yù)防中的效果。其中，3 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)聯(lián)合機(jī)械預(yù)防措施能顯著降低DVT 的發(fā)生率。Gao等報(bào)告顯示，接受IPC聯(lián)合GCS治療的患者DVT發(fā)生率為 4.8%，而單獨(dú)使用 GCS 治療的患者 DVT發(fā)生率為 12.5%。Prell等則指出，在接受 LMWH治療的患者中，增加聯(lián)合機(jī)械預(yù)防后，DVT 發(fā)生率（7.3%）低于單獨(dú)使用 GCS（26.4%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Lobastov等的研究也顯示聯(lián)合預(yù)防較單獨(dú)預(yù)防的 DVT 的發(fā)生率降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.5%比 16.7%，P<0.05）。但其余研究未能證明VTE事件的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3. NMES：多項(xiàng)研究證實(shí)，外科術(shù)后使用NMES可有效預(yù)防VTE，尤其在骨科術(shù)后效果更為顯著。與單獨(dú)使用藥物預(yù)防前交叉韌帶重建術(shù)后患者相比（7.26%），聯(lián)合使用 NMES 的患者 DVT發(fā)生率僅為1.95%，且術(shù)后第3天的D-二聚體水平也較低 ，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Wainwright 等的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，在THA 術(shù)后48 h內(nèi)，單獨(dú)使用NMES的患者DVT事件發(fā)生率低于單獨(dú)使用GCS預(yù)防的患者（0/14 比 2/14），盡管該隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未能實(shí)施盲法，其證據(jù)質(zhì)量仍具有參考價(jià)值。Hajibandeh等的Meta分析發(fā)現(xiàn)，與無(wú)預(yù)防措施相比，NMES 預(yù)防與較低的 DVT 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；但與低劑量肝素預(yù)防相比，NMES 預(yù)防與較高的DVT風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。然而，該Meta分析未將NMES與其他機(jī)械預(yù)防措施進(jìn)行比較。Ravikumar等的研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，使用NMES的患者DVT發(fā)生率與使用GCS 預(yù)防的患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而 NMES聯(lián)合肝素預(yù)防的 DVT發(fā)生率低于單獨(dú)使用肝素預(yù)防的患者。這些發(fā)現(xiàn)為 NMES 在 VTE 預(yù)防中的應(yīng)用提供了重要參考，盡管目前證據(jù)尚不足以支持將NMES 作為唯一預(yù)防措施用于具有藥物預(yù)防禁忌證的患者，但NMES可被視為一種有效的機(jī)械預(yù)防措施。

參考文獻(xiàn)：

索濤,謝萬(wàn)木,許啟霞. 重視圍術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防問(wèn)題[J]. 中華血管外科雜志,2024,09(4):232-240. DOI:10.3760/cma.j.cn101411-20240720-00073.

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