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專業(yè)版 《高齡臥床高危靜脈血栓栓塞癥防治中國專家共識》——VTE預防
發(fā)布者: 新希望醫(yī)療 瀏覽次數: 0
靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism, VTE）包括深靜脈血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）和肺動脈栓塞（Pulmonary Embolism, PE）。研究顯示，80歲以上老年VTE年發(fā)生率為6～8人/1000人年。歐洲一項多中心研究顯示，80歲以上住院患者VTE發(fā)生率達11.8%。國內研究顯示，80歲以上住院患者VTE發(fā)生率為13.3%，國內外高齡老年VTE防治形勢同樣嚴峻。
臥床時間延長是VTE的重要危險因素，與血流淤滯、血液高凝及血管內皮損傷相關。臥床超過3天，VTE發(fā)生風險顯著增加；臥床7天以上，DVT發(fā)生率可達15%；臥床超過14天，VTE發(fā)生率高達32%。長期臥床患者尤其是高齡患者，需高度重視VTE的預防和監(jiān)測。高危VTE患者通常是指合并多種VTE風險因素的個體。除長期臥床外，個人或家族血栓史、并存慢性疾病、近期手術或創(chuàng)傷、遺傳性血栓傾向、影響凝血藥物使用、活動減少等均會顯著增加VTE風險。80歲以上高齡患者常伴多種慢性疾病，如心血管疾病、腦卒中、糖尿病等，進一步增加VTE風險。此外，高齡患者生理、病理性肝腎功能減退導致的抗凝治療安全性和有效性問題，又顯著增加防治復雜性和風險。約60%的DVT，尤其膝上DVT發(fā)展為PE風險顯著升高，發(fā)生率達50%，膝下DVT如不及時合理處理，也可能向上擴展導致PE。本共識旨在為高齡臥床VTE高?；颊咛峁﹥?yōu)化防治流程及方案，以降低VTE發(fā)生率、致殘率和病死率。
VTE預防
高齡住院患者，如內科重癥慢病患者、骨科多種疾病患者、重癥監(jiān)護病房、腫瘤科及術后患者群體是VTE高發(fā)人群。國內研究顯示，重癥監(jiān)護病房老年VTE發(fā)生率約為7.3%。老年臥床患者，尤其是骨折、脊柱疾病或術后康復患者，下肢VTE發(fā)生風險更高。美國胸科醫(yī)師學會（American College of Chest Physicians, ACCP）和歐洲血栓及止血學會均積極推薦盡早使用機械預防和藥物預防相結合方法預防VTE。高出血風險患者，尤其是接受脊柱手術或存在嚴重創(chuàng)傷患者，機械性防治措施如間歇性氣壓加壓裝置（Intermittent Pneumatic Compression Devices, IPCD）、梯度壓縮襪（Graduated Compression Stockings, GCS）以及早期活動尤為重要。
1.盡早進行運動鍛煉
條件允許情況下，盡早開始并保持一定活動量，可促進血液循環(huán)，減少VTE發(fā)生風險，并能維持肌肉力量，改善整體功能。鍛煉方式和強度需根據具體情況進行個性化制訂。即使輕度運動也能顯著改善臥床患者血流動力學狀態(tài)?？梢赃M行關節(jié)活動度練習，如進行各關節(jié)的屈伸、旋轉運動。主動運動如踝泵運動，是主動進行足部背屈和跖屈運動，15～30次/分鐘，進行5～10分鐘/小時。大腿四頭肌等長收縮運動，是在臥位時收縮大腿肌肉，保持5～10秒，重復10～15次/小時。被動抬腿運動也是有效的運動方式，可協助患者抬高下肢，保持15～30秒，3～4次/天。如條件允許，應鼓勵患者積極進行床上自主運動，如床上進行翻身、抬腿等動作。簡單的踝關節(jié)運動即可使股靜脈血流速度增加38%～103%，有效減少血液淤滯，顯著降低血栓形成風險。
2.機械性預防
不能下床活動或存在高出血風險患者，機械性預防是VTE防治首選方法。臥床患者可使用GCS、IPCD等設備，加強下肢靜脈血流通暢性，但應定期檢查設備佩戴舒適性和效果。Tsuchida等研究顯示，機械預防結合下肢運動（Lower Extremity Exercise, LEX）輔助裝置能顯著提高下肢靜脈血流速度，減少血栓形成風險。GCS通過外部壓力促進下肢靜脈血液回流，減少血液淤積。但長時間佩戴壓力襪可能導致皮膚破損等并發(fā)癥，應定期檢查皮膚狀態(tài)，防止壓瘡等。IPCD通過周期性加壓，促進下肢血液流動，降低血栓形成風險。IPCD對術后及臥床患者具有明顯防治效果，但需要患者與醫(yī)護人員高度配合，以確保設備正確使用。
3.抗凝藥物預防
高齡患者肝腎功能減退影響抗凝藥物清除以及合用的多種藥物間相互作用等，使出血風險和治療難度相應增加，應高度重視個體化用藥。VTE高風險臥床患者，應優(yōu)先考慮藥物預防，但應綜合考慮患者肝腎功能、出血風險及藥物耐受性等因素，可選擇低分子量肝素（Low Molecular Weight Heparin, LMWH）、普通肝素或直接口服抗凝藥物（Direct Oral Anticoagulants, DOAC）等。初始治療建議采用LMWH單藥或聯合口服抗凝藥物，待口服藥物發(fā)揮療效后停用LMWH。LMWH可在不增加出血風險前提下發(fā)揮比普通肝素更好預防VTE效能。建議高齡患者預防性抗凝治療劑量采用標準治療減半劑量，如依諾肝素20～40mg、達肝素2500～5000U、那屈肝素鈣0.2～0.4ml，皮下注射，1次/天。DOAC可用于高出血風險或不適合長期注射抗凝藥物患者，安全性高，但應根據腎功能等狀況確定合理用藥方案。
4.藥物與機械方式聯合預防
出血風險較高僅能使用低劑量抗凝藥物的患者，采用小劑量抗凝藥物聯合機械預防比單一低劑量藥物或單一機械預防效果更好。無論聯用間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵、逐級加壓襪，聯合方式預防時VTE發(fā)病均較單純藥物預防減低。
參考文獻：中國老年保健醫(yī)學研究會血栓防治分會,《中華老年心腦血管病雜志》編輯委員會,司全金. 高齡臥床高危靜脈血栓栓塞癥防治中國專家共識[J]. 中華老年心腦血管病雜志,2024,26(12):1381-1389. DOI:10.3969/j.issn.1009-0126.2024.12.001.
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