兒童患者圍術(shù)期靜脈血栓栓塞的預防指南
2022-08-07
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愛爾蘭兒科麻醉醫(yī)師協(xié)會(APAGBI)發(fā)布了兒童患者圍術(shù)期靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的預防指南，主要回顧了圍術(shù)期靜脈血栓栓塞的發(fā)生率，危險因素，預防措施以及相關(guān)并發(fā)癥，并針對靜脈血栓栓塞的預防提出指導建議。
1、圍術(shù)期靜脈血栓栓塞（VTE）的發(fā)生率
1. 兒童的VTE發(fā)生率要低于成人；
2. 有癥狀的VTE的發(fā)生率0.05%-0.08%，但實際的發(fā)生率要更高；
3. 80%的VTE的兒科患者都有≥1個危險因素；
2、兒童VTE的危險因素（見表1）
3、預防的方法
1. 機械預防措施
目前還沒有適用于兒童的彈力襪和間歇充氣加壓裝置。這些僅適用年齡較大的兒童、青少年、體重＞40kg的兒童。標準尺寸的小腿間歇充氣加壓裝置對于小腿周長達43cm的人是有效的。需要選擇合適的裝置，并且定期監(jiān)測，不合適的彈力襪可能會產(chǎn)生止血帶的效果，增加血栓的發(fā)生風險。每天需要摘除進行清潔和皮膚檢查護理。
禁忌癥包括：下肢水腫或肺水腫（充血性心力衰竭）、嚴重的周圍血管或神經(jīng)病變、可能因使用間歇充氣加壓裝置造成惡化的局部病變（如皮炎，最近皮膚移植/組織活力差，腿部創(chuàng)傷感染），嚴重的腿部畸形。
2. 藥物預防
無論是成人還是兒童患者，LMWH均是主要的治療及預防藥物。劑量及用法詳見表3：
3. 藥物預防的不良反應
成人患者預防性用藥試驗中，未發(fā)現(xiàn)LMWH增加出血的風險。一項兒童患者使用LMWH的前瞻性隊列研究中，146名患兒是使用治療劑量LMWH，31例使用預防劑量LMWH，結(jié)果顯示無患兒發(fā)生大出血，2名使用預防劑量LMWH時患兒在注射部位有輕微出血。目前沒有兒童預防性使用LMWH引起骨質(zhì)疏松癥的證據(jù)。
4、區(qū)域麻醉和抗凝藥物預防性使用的安全實踐
無凝血障礙疾病的患者，使用LMWH不是行椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥。但是需注意使用LMWH的時機。使用標準預防劑量LMWH至少12h后再行穿刺、硬膜外置管、導管拔除或位置調(diào)整。如果在穿刺針或?qū)Ч芊胖玫倪^程中有出血，應延遲24小時后使用LMWH。留置導管的患者，建議術(shù)后至少12小時予第一次LMWH，而不是在術(shù)后立即給予。兒童若使用每日一次血栓預防劑量LMWH，至少需要在最后一次用藥后10-12小時再拔除硬膜外導管。每日兩次用藥的患兒，硬膜外導管的拔除應在最后給予LMWH至少8小時后進行。拔除硬膜外導管至少4小時后，恢復給予LMWH。對留置硬膜外導管且使用LMWH的患者，使用影響止血的藥物（如NSAIDS）或抗血小板藥物治療應謹慎。任何硬膜外注藥的患者出現(xiàn)明顯下肢無力應停止硬膜外用藥，同時停用LMWH直到恢復。如果4小時內(nèi)肌力還沒有恢復，應該做MRI排除脊髓血腫。
對于抗凝患者來說，出血是區(qū)域阻滯最嚴重的并發(fā)癥。因此，在進行高危操作時，要把握好使用LMWH的時間及進行區(qū)域麻醉的時間。
5、總結(jié)
盡管兒童患者圍術(shù)期血栓預防的相關(guān)研究證據(jù)質(zhì)量比較低，但是依然可為安全實踐提供一些有用的信息。我們希望本指南中預防血栓決策流程圖及VTE風險評估表可以有很強的實用性，同時推薦建議可以指導兒童圍術(shù)期管理。
來源： 北京天壇醫(yī)院麻醉科
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